2018易县城乡居民基本医保参保指南

缴费标准：

　　普通居民个人参保缴费标准180元；

　　农村建档立卡贫困人口、五保户、城乡低保、重点优抚对象个人缴费部分，由县政府全额资助；

　　重度残疾人（一级、二级）个人缴费部分，由县政府资助108元，个人缴费72元（以民政局、残联、扶贫办提供数据为准）。

参保对象：

　　凡是未参加职工医疗保险的我县城乡居民均可在户口所在地村委会（社区）缴费参保，其中，包括常驻我县户口未迁入的异地流动人口、长期异地居住人员但户口未迁出者及参加商业保险的城乡居民。

　　要求同一户口簿内符合参保条件的人员全部参保，不能选择性参保，因参加城镇职工医疗保险不能整户参保的，必须提供相关有效证明。

　　中途参保政策：

　　新生儿自出生之日起6个月内（有户口），到县城乡医保中心办理参保登记及缴费，只需缴纳个人缴费部分，方可自出生之日起享受当年度医保待遇。

　　新生儿从出生之日起到参保登记及缴费日，跨两个年度的，按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后，自出生之日起分别按2个年度享受医保待遇。

　　超过6个月办理参保缴费和未在集中缴费期间缴费的居民，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇。

医保待遇：

　　一、普通门诊：参保居民（不包括大学生）按每人每年40元的标准提取，结余资金可结转，但不能冲抵参保费用。

　　二、门诊特殊疾病：

　　1、门诊慢性病病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

　　待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。

　　起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。

　　2、门诊大病病种：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

　　待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

　　3、申报：申请人提供二级及以上医院住院病历复印件、有效身份证件复印件、《鉴定表》，门诊慢性病于每年10月8日至10月24日（工作日），门诊大病于每季度末月25日至月末（工作日）前交到参保乡镇卫生院医保办。

4、报销流程及提供手续。已实现联网即时结报的定点医疗机构就医直接报销，需提供社保卡、有效证件、医保证直接报销。非即时结报就医提供门诊收费收据（机打含清单）、诊断证明、门诊病历、《外购药品、外地检查审批表》（外购药品、外地检前到县医保中心领取）、有效证件复印件、社保卡复印件（无社保卡需提供本人医保证和银行卡复印件）到县城乡医保中心办理报销，按《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法》执行。

　　三、住院待遇：

医疗机构类别	易县县域内定点医疗机构			易县县域外保定市市域内定点医疗机构		转往保定市外医疗机构	年度最高支付限额
级别	乡镇卫生院	中医院	一级及二级	一级及二级	三级	约定的医疗机构	符合统筹基金支付范围的医疗费用，年度最高支付限额15万元.
起付线	100	100	400	800	2000	2500
支付比例	90%	75%	75%	70%	55%	50%

　　四、生育住院、白内障复明工程、大病保险待遇：参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，给予一次性补助，标准为正常产住院分娩500元，剖腹产1200元。符合“白内障复明工程”救治条件且在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，按每例500元的定额标准给予补助。大病保险是参保居民因在定点医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元，1.2万元到5万元（含5万元）的补偿50%；5万元到10万元（含10万元）的补偿60%；10万元到15万元（含15万元）的补偿70%；15万元以上的补偿80%，一年内累计报销，只扣一次起付线，最高支付限额为30万元。注：对使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药费用报销比例提高5个百分点。对学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。

　　五、重大疾病医疗救治待遇：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在重大疾病救治定点医疗机构发生的医疗费用，实行最高限额、定额、按项目、按床日付费方式70%比例报销，按《保定市城乡居民基本医疗保险重大疾病救治实施方案》执行。

　　六、贫困人口医疗保障待遇。贫困人口实行了“基本医疗保险救助”、“大病保险医疗救助”、“民政医疗救助”的三重医疗保障“一站式”补偿报销，出院后可直接按相关规定获得三重救助资金，救助力度更大，程序更简化，降低了个人医疗费用，最大限度的方便了患者。

　　转诊就医：

(一)参保居民因病情需要转往保定市域外住院治疗的，需经县医院、中医院、妇幼保健院出具转院手续，应在住院5个工作日内，到易县城乡居民医保中心办理登记手续。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构 （二级及以上专科医院、三级综合医院）及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。

(二)参保居民转外就医需要复诊的，可持核准转入医院的上次转诊复印件、医嘱、诊断证明或出院小结直接到县居医保中心办理转院备案手续。

(三)参保居民多次转外住院治疗应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。

(四)未按规定办理住院、转诊和备案审批手续到县外约定的定点医疗机构就诊者，补偿比例按规定标准下调10个百分点，擅自到其它非定点医疗机构就诊者不予补偿。

　　急诊急救（保定市外）:

　　(一)参保居民因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院或外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的，应在入院5个工作日内，持急、危证明到易县城乡居民医保中心办登记手续，按转外定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。

　　(二)未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　(三)参保居民因急、危、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断)，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

　　异地居住（保定市外）：

　　(一)办理异地居住(超过6个月)手续的参保居民，在居住地选定3家不同级别的公立城乡居民医保定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构，进行相关登记报备手续，其医保证(卡)及个人账户锁定，取消本人在统筹区域内的医保待遇。

　　(二)不再长期异地居住时可将《异地居住就医定点医院登记表》、《异地居住证明表》原件交回，办理异地居住就医取消手续，恢复市域内的医保待遇。

　　(三)需要住院时应在住院5个工作日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息电话报备。

　　(四)因病情需要到选定医院以外的公立城乡居民医保定点医疗机构住院治疗的，应由选定的二级或三级定点医院开具转院手续，经审核备案后，可按相关规定报销。登记、取消、电话备案、转院审核在县城乡医保中心办理。

　　(五)未按规定入住当地公立城乡居民医保定点医疗机构或未办理异地备案所发生的异地住院费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　市外异地就医直接结算办理流程：

患者本人有社保卡（社保卡在定点医疗机构已经激活并更改密码，不能是123456等简单密码），在市外异地直报的定点医疗机构就医，按转诊、急诊急救、异地居住的相关规定，在住院前持社保卡等手续到县城乡医保中心办理网上登记，出院后方可在就诊医院直接报销。

>>>保定异地就医指南

　　报销程序及提交手续：

　　(一)联网即时结报的省、市、县、乡级定点医疗机构住院发生的医疗费用，持社会保障卡、医保证、有效身份证件及相关手续可在该定点医疗机构直接获得补偿。

　　(二)未联网即时结报的定点医疗机构住院的参保患者，出院后3个月内凭有效身份证件、社会保障卡(本地本人银行卡)及复印件、医保证、《域外转院审批表》、《域外就医核对表》、医院诊断证明原件及复印件、收费收据原件(微机打印)及复印件、费用总清单、住院病历复印件、(急诊急救患者另提供相关证明;剖宫产患者另提供准生证及复印件; 意外伤害患者另提供《意外伤害住院申报表》)等相关资料到县城乡医保中心办理补偿手续。

　　(三)注意事项：

　　1、住院病历复印件(包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、辅助检查资料、出院小结、长期及临时医嘱);

　　2、住院手续中的基本信息要和有效身份证件一致;

　　3、所有手续加盖相应科室公章且清晰;

　　4、所有手续请提前复印并保存，补偿完毕归档后将不再提供;

　　5、本年度内发生的门诊及住院费用，务必于12月31日前进行补偿，逾期视为自动放弃，不予补偿。

　　不予支付情形:

　　(一)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

　　(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

　　(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

　　(四)工伤的医疗费用;

　　(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;

　　(六)有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外)

　　(七)未经城乡居民医保中心批准在非定点医院就医的医疗费用;

　　(八)易县城乡居民意外伤害住院补偿实施方案中规定不予补偿的。

　　(九)国家、省、市规定不属于城乡居民医保支付范围的其他医疗费用。

　　★咨询电话：0312-8850682

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